HƯỚNG DẪN KỸ THUẬT KẸP CLIP CẦM MÁU TRONG CẤP CỨU XHTH

Xuất huyết tiêu hóa là 1 cấp cứu thường gặp, có thể gây nguy hiểm tính mạng người bệnh, kẹp clip cầm máu là thủ thuật can thiệp tối ưu, rất được ưa chuộng để cấp cứu thành công chảy máu loét dạ dày, hành tá tràng mà tránh không phải phẫu thuật.

Clip của của các hãng thường gồm 2 phần, phần kìm kẹp clip và các loại clip 

Cấu tạo chung của kìm kẹp clip

1. Cách gắn clip

- Mở hộp đựng clip

- Đảm bảo kìm kẹp clip ở tư thế đóng

Kìm kẹp clip ở tư thế đóng

- Để đáy hộp đựng clip lên đầu nòng sắt của kìm kẹp clip

- Giữ đầu nòng sắt đúng vị trí bằng cách bóp nhẹ đáy hộp đựng clip rồi từ từ mở cán trượt kìm kẹp clip cho đến khi móc sắt kết nối được với kẹp clip ta sẽ nghe được tiếng “tách”, sau đó từ từ đóng kìm kẹp clip để đưa clip vào trong nòng sắt sẵn sàng sử dụng

Kìm kẹp clip ở tư thế mở

Kìm kẹp clip đã gắn clip sẵn sàng kẹp cầm máu

2. Cách kẹp clip

Sau khi đưa dụng cụ qua kênh can thiệp của dây soi đến vùng mô cần kẹp clip:

- Từ từ mở cán trượt để toàn bộ clip ra khỏi đầu nòng sắt

Clip mới mở hình chữ X

- Cần chú ý phải nhìn thấy vùng cán màu trắng của clip

- Từ từ đóng cán trượt của kìm kẹp clip cho đến khi 2 cạnh của clip mở ra hoàn toàn hình chữ V

Clip mở tối đa hình chữ V

- Ta có thể chỉnh hướng clip bằng cán xoay cho phù hợp vùng mô cần kẹp clip

Thao tác xoay clip

- Vừa tì 2 cánh clip vào vùng mô vừa tiếp tục đóng cán trượt sẽ làm clip kẹp chặt vào mô và tiếp tục dùng lực đủ mạnh để tách clip ra khỏi kìm kẹp clip

tỳ 2 cánh clip sâu vào mô

Sau khi rút kìm kẹp clip ra khỏi ống soi, mở cán trượt để móc kết nối với clip ra khỏi nòng sắt và bẻ phần đáy còn lại của clip sang 1 bên và loại bỏ 

3. Những chú ý về kỹ thuật

- Các thao tác kẹp clip có nguy cơ khởi phát chảy máu hoặc làm tình trạng chảy máu nặng nề hơn. Vì vậy, có thể phối hợp với tiêm cầm máu bằng dung dịch adrenalin 1/10.000 làm tăng hiệu quả của phương pháp kẹp clip

Phối hợp với tiêm cầm máu 

- Hiểu biết hướng đi mạch máu rất hữu ích cho ta quyết định cách kẹp clip. Nếu mạch máu nhô lên từ đáy ổ loét, ta nên kẹp vuông góc với mạch máu. Nếu ổ loét gây trợt mạch máu 1 điểm, ta kẹp đúng vị trí chảy máu. Nếu ổ loét ăn vào mạch máu đứt đoạn hẳn mạch máu, ta cần kẹp ở hai đầu mạch máu.

Nên cặp clip vuông góc với mạch máu

- Với ổ loét mềm mại, ta nên kẹp clip điểm chảy máu cùng với tổ chức dưới niêm mạc xung quanh.

Kẹp mạch máu và niêm mạc xung quanh

- Với ổ loét to, những ổ loét xơ chai, những ổ loét ác tính, ta nên chọn clip loại ngắn để dễ dàng kẹp được mạch máu hay điểm chảy máu.

Chọn clip ngắn dễ kẹp động mạch

- Với các trường hợp chảy máu động mạch nhỏ, ta có thể kẹp gián tiếp mạch và tổ chức niêm mạc xung quanh ổ loét, như ví dụ này, ổ loét tiền môn vị chảy máu động mạch nhỏ, có thể kẹp mạch máu cùng với niêm mạc xung quanh.

Kẹp mạch máu và niêm mạc xung quanh

Với chảy máu động mạch nhiều hơn như ở ổ loét thân vị này, ta cần cầm máu trực tiếp vào động mạch đang chảy.

Kẹp trực tiếp vào mạch máu đang chảy

- Về kỹ thuật, chúng ta cần biết tới nguyên lý này, khi đóng clip, 2 ngành chữ V của clip, nó luông có xu hướng co rút lại, nếu không bù trừ, 2 ngành của clip sẽ chỉ kẹp được rất ít tổ chức và rất dễ bị bong ra, không đạt hiệu quả cầm máu. Nếu ta bù trừ sự co rút này bằng cách khi ta vừa đóng clip vào điểm chảy máu, cùng lúc đó kết hợp với dùng lực nhấn 2 ngành của clip xuống sâu dưới niêm mạc, kết hợp với hút, hoặc ta đẩy nhẹ dây soi và kìm kẹp clip vào sâu hơn, ta sẽ kẹp clip vào sâu trong mô hơn để đạt hiệu quả cầm máu của clip tốt nhất.

Kẹp clip đủ sâu để đạt hiệu quả

- Với những trường hợp cần kẹp nhiều clip, ta sẽ kẹp ở những vị trí xa trước, vị trí gần nhất sẽ để sau cùng để tối ưu hóa trường nhìn khi can thiệp.

Clip gần nên kẹp sau cùng

- Sau khi clip đã mở tối đa hình chữ V. Khi đã đóng lại thì 2 ngành chữ V của clip sẽ không thể mở ra lại được nữa. Vì vậy đòi hỏi kinh nghiệm của cả e kip nội soi để tránh lãng phí các clip

- Nhiều bệnh nhân lo sợ các clip là dị vật trong cơ thể. Chúng ta cần giải thích và động viên để bệnh nhân hiểu rằng clip sẽ tự rụng sau khoảng 1-2 tuần và thải ra ngoài theo phân để tránh lo lắng.

Clip sẽ tự dụng và thải ra ngoài sau 1-2 tuần

- Một lưu ý nữa là luôn đảm bảo có không gian để thao tác, không mở clip quá cán trắng bởi nếu không đầu clip chạm vào thành ruột sẽ làm lệch trục kẹp clip, không thể đóng vào lòng sắt được. Sẽ mất ngay kẹp clip này

4. Những hạn chế của phương pháp kẹp clip cầm máu

- Giá thành đắt, chi phí cho 1 clip được kẹp lớn hơn nhiều so với các phương pháp khác như tiêm cầm máu, đốt nhiệt…

- Đòi hỏi yếu tố chuyên môn, kỹ thuật cao của người bác sỹ

- Những trường hợp xuất huyết lan tỏa, không tìm được điểm mạch, hay điểm chảy máu sẽ không thể áp dụng kỹ thuật kẹp clip cầm máu được

- Một hạn chế cuối cùng, phương pháp kẹp clip có thể thất bại. Vì vậy, người bác sỹ giỏi, tự tin là rất tốt, nhưng cần biết điểm dừng. Lặp đi lặp lại các nỗ lực không thành công sẽ làm trì hoãn thời gian được phẫu thuật của người bệnh. Các ổ loét lớn, sâu ở hành tá tràng, đặc biệt là ở mặt sau sát lỗ môn vị, ăn vào động mạch vị tá tràng, các ổ loét lớn, xơ chai, ác tính ở dạ dày ăn vào các mạch máu lớn như động mạch lách, động mạch gan, thì nên được chuyển phẫu thuật càng sớm càng tốt. Kể cả ổ loét đag dừng không chảy máu.