Hướng dẫn kỹ thuật nội soi đại trang

 

Nội soi đại tràng là phương pháp dùng dây soi mềm, đầu có gắn camera đi từ hậu môn, qua trực tràng, đi hết đại tràng, tới manh tràng và vào phần cuối hồi tràng. Đây là phương pháp tối ưu để chẩn đoán và can thiệp các bệnh lý đại tràng như viêm loét đại tràng, polyp đại tràng, ung thư đại tràng… Kỹ thuật nội soi đại tràng thường phức tạp và khó hơn nhiều so với nội soi dạ dày. Hôm nay, phòng nội soi tiêu hóa Bvđk Mê Linh sẽ chia sẻ với các bạn về kỹ thuật nội soi đại tràng

VẬN HÀNH DÂY SOI ĐẠI TRÀNG

Dây soi gồm 2 phần, phần điều khiển và phần dây soi. Phần điều khiển được cầm bằng tay trái, đỡ giữa ngón cái và ngón trỏ, ngón út và áp út ôm sát thân máy tạo sự vững chắc. Ngón giữa điều khiển van khí nước, bơm khí giúp lòng đại tràng giãn để quan sát, có 2 mức bơm khí, trong soi đại tràng ta chọn mức thấp. Khi nhấn van này ta sẽ bơm nước để rửa mặt kính camera khi bị bám bẩn. Muốn bơm rửa các tổn thương và các chất bẩn trong đại tràng, ta bơm nước qua kênh sinh thiết hoặc hay dùng hơn là bơm nước qua kênh nước phụ.

Ngón trỏ sử dụng van hút, giúp hút bơi hơi trong lòng đại tràng hoặc các dịch ứ đọng, ngoài ra còn sử dụng các nút chức năng như dừng hình, bật chế độ nội soi dải tần hẹp NBI…

Ngón cái được sử dụng núm up, down, điều chỉnh phần uốn cong đầu dây soi lên hoặc xuống, điều chỉnh núm right, left giúp đầu ống soi sang phải, sang trái

Tay phải được sử dụng để đưa và rút dây soi, nên cầm dây soi với những đoạn khoảng 30-40cm, ngắn quá ta phải thao tác nhiều hơn, dài quá dễ gây hỏng các thành phần trong dây soi, đưa và rút dây soi thẳng trục cơ thể người bệnh. Ngoài ra phối hợp với tay trái để điều khiển dây soi sang trái, sang phải bằng cách xoay dây soi cùng chiều hay ngược chiều kim đồng hồ khi đang up hoặc down máy

Olympus khuyến cáo luôn giữ khoảng cách giữa thân máy và phần cong của dây soi trên 10cm, không đưa dây soi qua rìa hậu môn quá chỉ giới này để tránh tổn thương người bệnh và hỏng dây soi

Dây soi đại tràng có thể điều chỉnh được độ cứng của dây soi từ mức 0 (mềm nhất), tới mức 3 (cứng nhất) giúp đưa dây qua các đoạn gập góc dễ dàng hơn. Tuy nhiên, tuyệt đối chỉ điều chỉnh độ cứng dây soi khi đã rút thẳng dây soi, không còn cuộn ống. Nếu không có thể gây tổn thương và làm người bệnh rất đau đớn. Thực tế, chúng tôi hầu như không sử dụng tới tính năng này.

TƯ THẾ NGƯỜI BỆNH TRONG NỘI SOI ĐẠI TRÀNG

Người bệnh có thể nằm nghiêng trái dễ qua đại tràng sigma, nằm ngửa dễ dàng ép bụng hỗ trợ, và qua góc trái dễ dàng hơn, nằm nghiên phải giúp qua góc phải dễ dàng hơn. Tư thế người bệnh thường linh động, phụ thuộc vào diễn biến thực tế trong khi nội soi.

TƯ THẾ BÁC SỸ TRONG NỘI SOI ĐẠI TRÀNG

Bác sỹ cần đứng thẳng, đối diện màn hình nội soi, không vẹo lưng, vẹo cổ. Tự tay đưa và rút dây soi, có thể nhờ người phụ giữ hộ ống soi tránh tuột. Cần thiết kế ít nhất 1 màn hình phụ vuông góc với màn hình chính để người phụ và bệnh nhân có thể quan sát

NGUYÊN TẮC NỘI SOI ĐẠI TRÀNG

1. Nguyên tắc số 1: chỉ đưa dây soi khi nhìn thấy đường, tuyệt đối không đưa dây mù: Đây là nguyên tắc cơ bản nhất, xuyên suốt trong quá trình soi để tránh tổn thương niêm mạc đại tràng hoặc biến chứng thủng, những đoạn đại tràng gập góc, đường đi sẽ gấp khúc, khó khăn, khó nhận biết. Bác sỹ nội soi cần cẩn thận, tỷ mỉ và kiên trì. Nếu không tìm được đường đi hãy nhớ tới nguyên tắc số 2

2. Nguyên tắc số 2: Hút và rút

 Hút là hút hơi, hút dịch. Khi đại tràng còn dịch, ta cần hút hết dịch mới tìm thấy đường, Luôn tránh bơm hơi căng vì sẽ làm các góc đại tràng trở lên khúc khủy, góc cạnh hơn, khó đi qua hơn, ngoài ra bơm hơi căng làm gia tăng các vùng không nhìn thấy sau các nếp van đại tràng, gây khó khăn tìm đường đi, lý do nữa là khi bơm hơi căng sẽ làm bệnh nhân rất đau đớn, sẽ phản ứng, gây khó khăn cho cuộc soi. Chính vì vậy, bất cứ khi nào gặp khó khăn trong cuộc soi, hãy nhỡ tới nguyên tắc này.

Rút máy là kỹ thuật quan trọng nhất quyết định sự thành công cho cuộc soi. Rút máy giúp làm ngắn dây soi, các quai đại tràng thẳng, tạo kiều kiện tối ưu để vận hành dây soi tới được manh tràng. Rút máy thẳng trước khi qua góc trái là đã thành công được ½ chặng đường

Khi nào cần rút máy?

-        Khi qua các góc đại tràng: góc nối đại tràng sigma và đại tràng trái, góc trái (góc lách), góc phải (góc gan), thậm chí khi tới manh tràng muốn vào được hồi tràng cũng cần rút máy

-        Khi dây soi tạo cuộn: đó là khi đưa máy mà hình ảnh trên màn hình không tiến thêm thậm chí còn tụt lùi, khi đó bác sỹ cảm nhận thấy kháng lực ngày càng tăng và bệnh nhân cũng cảm thấy đau tức và khó chịu càng gia tăng. Do vậy, cần giải thích và động viên người bệnh hợp tác

-        Rút máy, làm ngắn dây soi bất cứ khi nào có thể: sau mỗi lần đưa máy, nếu rút máy mà hình ảnh đại tràng trên màn hình không tụt lùi, thậm chí là tiến thêm là ta đang làm thẳng được dây soi. Ngược lại, nếu dây soi đã thẳng, rút máy mà hình ảnh tụt lùi thì dừng lại và đưa dây soi đi tiếp theo nguyên tắc số 1.

Khi rút máy cần làm gì?

-        Khi rút máy cần kết hợp với xoay máy cùng chiều kim đồng hồ, nếu không thành công thì xoay máy ngược chiều kim đồng hồ vì ta không thể biết được ống soi đang bị cuộn theo kiểu alpha hay kiểu gamma. Thông thường, qua sigma vào đại tràng trái thường rút máy kết hợp xoay máy cùng chiều kim đồng hồ. Khi qua góc trái, qua đại tràng ngang tới góc phải, qua van Bauhin vào đoạn cuối hồi tràng ta thường rút máy kèm xoay máy ngược chiều kim đồng hồ.

3. Nguyên tắc số 3: Cần biết đầu ống soi đang ở đoạn đại tràng nào? Giải phẫu đại tràng mỗi người một khác, nhận biết chính xác vị trí giải phẫu đại tràng trong nội soi không phải lúc nào cũng dễ dàng, cần dựa vào các đặc điểm sau:

-        Đặc điểm niêm mạc: trực tràng niêm mạc thường trơn nhẵn ít nếp van, hồi tràng niêm mạc trơn nhẵn, mềm mại, bóng, khẩu kính nhỏ hơn và không có các nếp van

-        Mặt cắt đại tràng: vùng đại tràng ngang thường có hình tam giác, vùng đại tràng phải thường to, tròn hơn

-        Các mốc giải phẫu dễ nhận biết: manh tràng với gốc ruột thừa, van Bauhin; góc gan màu tím sẫm

-        Đọng nước trong đại tràng: chỉ trong tư thế bệnh nhân nằm ngửa, nước đọng ở trực tràng, đại tràng trái và đại tràng phải, không có ở đại tràng ngang và đại tràng sigma

-        Khi đưa máy, không dựa vào khoảng cách giữa đầu ống soi tới rìa hậu môn vì có khi đưa hết dây soi chưa qua được đại tràng sigma do cuộn ống. Khi rút máy, thông thường manh tràng ở 70cm CRHM, góc gan ở 60cm CRHM, góc trái ở 40cm CRHM, chỗ tiếp nối đại tràng sigma và đại tràng trái ở 20cm CRHM

4. Nguyên tắc số 4: hỗ trợ ép bụng, thay đổi tư thế, đổi người soi, nội soi gây mê

Nhiều trường hợp nội soi đại tràng qua các góc gặp khó khăn, hoặc khi dây soi tạo cuộn không thể đi tiếp được, cần người phụ hỗ trợ ép bụng, dùng 2 bàn tay đè lên nhau ép đều lực lên lòng bàn tay ở vùng đại tràng sigma và/hoặc giữa đại tràng ngang, cảm nhận được ống soi di chuyển là đạt

Khi áp dụng các nguyên tắc trên không thành công, cần thay đổi tư thế người bệnh, thông thường, tư thế nằm nghiêng trái dễ qua đại tràng sigma và chỗ nối đại tràng sigma và đại tràng trái, ngằm ngửa dễ qua góc trái và đại tràng ngang, nằm nghiêng phải dễ qua góc phải

Nếu vẫn không thành công, có thể đổi người soi nếu có thể. Kinh nghiệm của mỗi bác sỹ là thế mạnh nhưng cũng có thể là yếu tố tiêu cực, nhất là khi chuyên tâm, tập trung vào 1 trường hợp cụ thể. Nếu không thể đổi tay bác sỹ, hãy rút dây soi và đi lại từ đầu. Khó khăn hơn nữa có thế áp dụng nội soi đại tràng gây mê cho người bệnh.