KỸ THUẬT CẮT POLYP ĐẠI TRÀNG (P2)

Trong phần trước, chúng tôi đã chia sẻ với các bạn về các kỹ thuật cắt polyp nhỏ, kỹ thuật cắt polyp thông thường, kỹ thuật điểm tựa cắt polyp và kỹ thuật cắt các polyp có cuống. Hôm nay, phòng nội soi tiêu hóa Bvđk Mê Linh sẽ trao đổi tiếp với các bạn về các kỹ thuật dự phòng biến chứng cắt polyp qua nội soi như tiêm dự phòng chảy máu, kẹp clip, kỹ thuật cắt các polyp không cuống, và đặc biệt là kỹ thuật cắt các polyp lớn qua nội soi. Xin mời các bạn!

KỸ THUẬT TIÊM CẦM MÁU

Kỹ thuật này đơn giản, dễ áp dụng, không tốn kém và được áp dụng với mục đích cấp cứu hoặc dự phòng chảy máu. Có thể tiêm vào cuống polyp, tiêm xung quanh chân cuống polyp, tiêm xung quanh chân polyp hoặc tiêm vào giữa chân polyp để nâng cao chân polyp. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích với những trường hợp polyp dẹt, lớn, không cuống, các polyp cuống ngắn, hoặc trong các trường hợp cắt hớt niêm mạc điều trị ung thư sớm (mucosectomy). Dung dịch tiêm thường là nước muối sinh lý với mục đích nâng cao chân polyp, thông thường, chúng tôi hay lựa chọn dung dịch adrenalin pha loãng 1/10.000 với cả mục đích cầm máu và nâng cao chân polyp.

KỸ THUẬT SỬ DỤNG ENDOLOOP

Endoloop được được sử dụng thắt cuống polyp dự phòng chảy máu sau cắt polyp đại tràng, giống như lọng điện, endoloop được chùm vào chân polyp, sau đó siết từ từ và cố định ở gần phần cuống polyp bám vào thành ruột, để chừa khoảng trống với đầu polyp để chùm lọng điện. Sau đó, lọng điện được chùm vào phần cuống giữa endoloop và đầu polyp cố gắng gần phía đầu polyp nhất có thể. Sau cắt, bề mặt diên cắt trên cuống polyp không có dấu hiệu chảy máu là đạt.

KỸ THUẬT KẸP CLIP DỰ PHÒNG VÀ CẤP CỨU CHẢY MÁU  

Thay thế cho endoloop, clip được kẹp vào cuống polyp dự phòng chảy máu sau cắt polyp đại tràng. Trường hợp cuống nhỏ, 1 clip có thể kẹp toàn bộ cuống polyp. 1 số trường hợp, cuống polyp to, có thể phải cần hơn 2 clip mới có thể kẹp hết toàn bộ chu vi cuống polyp. Nên kết hợp với tiêm adrenalin pha loãng 1/10.000. Việc kẹp clip dự phòng chảy máu có thể thực hiện trước hoặc sau cắt polyp đại tràng, phụ thuộc phần lớn vào kỹ năng và kinh nghiệm bác sỹ nội soi, khi bạn cắt polyp lần đầu chảy máu, bạn sẽ rất lo lắng và sợ hãi. Nhưng khi bạn đã cắt đến hàng nghìn cái polyp, bạn sẽ không hề lo sợ, nhất là khi bạn đã làm chủ kỹ năng tiêm cầm máu, đặc biện là kỹ năng kẹp clip cầm máu. Ngoài ra, hình thái của polyp: có cuống hay không cuống, cuống to hay nhỏ, cuống dài hay ngắn, số lượng polyp, vị trí của polyp trong đại tràng cũng như điều kiện cụ thể của người bệnh mà bác sỹ và người bệnh cùng cân nhắc. Ví dụ, một bệnh nhân có nhiều polyp, không có điều kiện kinh tế, các polyp khi cắt nếu có biến chứng chảy máu có thể dễ dàng kẹp clip… thì ta sẽ cân nhắc việc kẹp clip dự phòng sau cắt. Một polyp cuống ngắn, to, vị trí đại tràng gặp góc, khó tiếp cận… thì ta nên kẹp clip dự phòng chảy máu trước khi cắt.

Về kỹ thuật, cần nhớ luôn để polyp ở vị trí 5h hoặc 6h. kẹp clip vào cuống polyp ở vị trí gần nơi bám của cuống vào thành đại tràng. Lọng điện sau đó được chùm vào cuống polyp giữa vị trí kẹp clip và phần đầu polyp, cố gắng sát phần đầu polyp nhất có thể, tuyệt đối không để lọng điện tiếp xúc với kẹp clip. Kết hợp đốt điện và cắt cho đến khi polyp rụng

KỸ THUẬT CẮT POLYP KHÔNG CUỐNG

Với những polyp không cuống nhỏ, có thể chỉ dùng kìm sinh thiết nóng hoặc lọng điện đơn độc, với những polyp dẹt hoặc lớn hơn, cần tiêm dưới niêm mạc bằng nước muối sinh lý hoặc adrenalin pha loãng để nâng cao chân polyp. Về kỹ thuật, polyp cố gắng để vị trí 5h hoặc 6h, bơm hơi tối đa giãn hết lòng đại tràng tránh siết lọng vào các nếp niêm mạc lành. Mở lọng điện tiếp tuyến và song song với thành đại tràng, bao quanh tổ chức polyp, đẩy lọng điện lún vào niêm mạc đại tràng trong khi siết lọng từ từ, cố gắng chỉ siết polyp ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc. Sau đó kéo dần tổ chức polyp cao hơn hơn bề mặt niêm mạc xung quanh trước khi cắt và đốt để tránh các biến chứng

Với những polyp không cuống lớn hơn 3cm, nhìn chung, không được khuyến khích cắt qua nội soi do nhiều nguy cơ biến chứng chảy máu, thủng, ngoài ra, nguy cơ tổn thương ác tính cao cũng như nhiều nguy cơ không cắt hết toàn bộ tổ chức polyp. Tuy nhiên, những bác sỹ nội soi có kinh nghiệm cắt hớt niêm mạc, cắt polyp lớn nhiều mảnh, có thể cắt bỏ các polyp không cuống lớn mà tỷ lệ biến chứng không hề cao hơn. Có thể cắt nhiều đợt mới hết tổ chức polyp. Tiêu chuẩn bắt buộc trên nội soi không có viêm loét đại tràng, niêm mạc đại tràng không viêm mủn, bở, kết quả sinh thiết các mẫu cắt ra là lành tính. Cần theo dõi ngắn hạn trong 2-6 tháng cho đến khi vết cắt liền sẹo hoàn toàn. Bất cứ mẫu cắt nào có tế bào ác tính, phẫu thuật cắt đoạn đại tràng sẽ được chỉ định

Đây là 1 polyp không cuống lớn, như tấm thảm kt 5cm ở trực tràng. Về kỹ thuật, tiêm dưới niêm mạc nước muối sinh lý hoặc adrenalin pha loãng 1/10.000 hoặc epinephrine 1/20.000 để nâng cao chân polyp và dự phòng chảy máu. Mảnh đầu tiên nên cắt ở vị trí dễ nhất, tránh siết lọng vào niêm mạc lành bằng cách bơm hơi đủ căng để niêm mạc đại tràng giãn. Lọng điện được ấn lún vào thành ruột để siết được lớp niêm mạc và dưới niêm mạc có polyp. Từ từ siết lọng đồng thời đẩy lọng vào với lực vừa đủ để tránh tụt polyp, sau đó, trước khi cắt, đốt, cần kéo polyp nâng cao hơn bề mặt niêm mạc xung quanh. Khi mảnh nhỏ polyp đầu tiên được cắt bỏ, sẽ để lộ lớp cơ dưới niêm mạc, sẽ cho biết độ sâu của các mảnh cắt polyp tiếp theo. Các mảnh polyp được cắt vừa đủ nhỏ để hút được qua kênh sinh thiết của dây soi đại tràng. Khi phần lớn tổ chức polyp được cắt bỏ, có thể rỉ máu từ các mạch nhỏ thì nên tiêm adrenlin để làm sạch vi trường, các chảy máu động mạch cần kẹp clip cầm máu. Sử dụng kỹ thuật điểm tựa, đầu lọng điện tì vào thành đại tràng gần polyp và sử dụng như một điểm tựa để bẩy cả lọng điện theo trục dọc vào tổ chức polyp. Sau cắt bỏ hoàn hoàn polyp, bờ vết cắt sắc gọn, và không còn tổ chức polyp bị tồn dư