HƯỚNG DẪN KỸ THUẬT CẮT POLYP ĐẠI TRÀNG QUA NỘI SOI (P3)

 

KỸ THUẬT CẮT POLYP ĐẠI TRÀNG (P3)

Polyp đại tràng là bệnh lý rất thường gặp, cắt polyp đại tràng qua nội soi là kỹ thuật can thiệp không xâm lấn có rất nhiều ưu điểm vượt trội, kỹ thuật cắt polyp đại tràng qua nôi soi sẽ được hướng dẫn chi tiết trong video này.

KỸ THUẬT CẮT POLYP LỚN NHIỀU MẢNH

Với những polyp lớn hơn 3cm hoặc lớn hơn cỡ lọng điện mà các bạn đang có. Để cắt được polyp, bắt buộc chúng ta phải áp dụng phương pháp cắt polyp nhiều mảnh. Cần nhớ luôn để cuống polyp ở vị trí 5h hoặc 6h bằng cách xoay dây soi, thay đổi tư thế người bệnh hoặc có thể phối hợp với ép bụng. Để phòng ngừa chảy máu, có thể tiêm dự phòng cầm máu bằng adrenalin pha loãng 1/10.000 hoặc epinephrine 1/20.000, kẹp cuống polyp bằng endoloop hoặc clip. Phần đầu polyp to hơn độ mở tối đa của lọng điện, cần cắt thành nhiều mảnh. Sau cắt mảnh thứ nhất, mảnh thứ 2 sẽ được cắt trên đáy polyp. Phần đáy polyp được cắt cuối cùng, lọng điện được chùm và siết vào cuống polyp, cần đặc biệt chú ý không để lọng điện tiếp xúc với clip. Sau cắt, diện cắt ngang trên cuống polyp không có chảy  máu. Các mảnh polyp cắt rời được lấy ra bằng dormia hoặc lọng điện.

Trong thực tế, với polyp có cuống, nếu chùm lọng điện vào cuống polyp được thì chúng tôi vẫn ưu tiên cắt cả polyp sát đầu polyp sau khi áp dụng các biện pháp dự phòng chảy máu như tiêm adrenalin hoặc kẹp clip như đã nói trong phần trước.

KỸ THUẬT LẤY POLYP RA NGOÀI

Sau khi polyp được cắt rời, tùy thuộc vào kích thước của polyp, tùy thuộc vào các dụng cụ hiện có mà ta có thể lấy polyp ra ngoài bằng vợt, bằng kẹp 3 chấu, bằng rọ dormia. Thông thường, các mảnh nhỏ hoặc các polyp nhỏ có thể hút qua kênh can thiệp với bẫy polyp hoặc gạc được gắn ở phần kết nối với hệ thống hút. Kênh can thiệp có kích thước 4.2mm, nhưng có thể hút được các polyp có kích thước lớn hơn. Với polyp vừa, ta có thể dùng lọng cắt nhỏ để hút được qua kênh can thiệp hoặc siết bằng lọng rồi kéo ra ngoài. Với polyp to, khi đến ống hậu môn cần kết hợp kéo lọng điện đã siết polyp với sức dặn của người bệnh để polyp được lấy ra ngoài nguyên vẹn. Trường hợp bệnh nhân gây mê không dặn được, có thể thay thế bằng ép bụng.

BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU CỦA KỸ THUẬT CẮT POLYP ĐẠI TRÀNG QUA NỘI SOI

Cắt polyp đại tràng qua nội soi là phương pháp can thiệp tối ưu với rất nhiều ưu điểm vượt trội. Tuy nhiên, có thể gặp biến chứng chảy máu sau cắt polyp. Đây là biến chứng hay gặp nhất. Để giảm thiểu nguy cơ biến chứng này, cần sử dụng dòng điện tinh khiết trong cắt, đốt. Những polyp cuống to, dày cần các biện pháp dự phòng chảy máu bao gồm tiêm dưới niêm mạc bằng adrenalin pha loãng 1/10.000 hoặc epinephrine pha loãng 1/20.000, thắt cuống polyp bằng endoloop hoặc kẹp clip. Trong các phương pháp trên, chúng tôi thấy kẹp clip là phương pháp hiệu quả nhất. Không những dự phòng, mà kỹ thuật kẹp clip còn được dùng cấp cứu khi có biến chứng chảy máu sau cắt polyp. Trong trường hợp chảy máu sau cắt một polyp có cuống nhỏ, 1 clip được cặp toàn bộ cuống polyp để cầm máu. Trường hợp chảy máu động mạch sau cắt một polyp có cuống lớn, dày, động mạch chảy máu được tìm ra và kẹp bằng clip, chảy máu nặng có thể cần nhiều hơn 2 clip, cố gặng kẹp clips ôm hết chu vi cuống polyp.

Có những trường hợp cắt polyp không to, có cuống. Mặc dù được tiêm dự phòng chảy máu bằng adrenalin 1/10000, sau cắt diện cắt chân polyp không có dấu hiệu chảy máu. Thế nhưng, những ngày sau, người bệnh đi ngoài phân nhầy máu, nội soi lại chân polyp có thể códấu hiệu xuất huyết, cục máu đỏ bám, Những trường hợp này, clip được kẹp vào chân polyp để cầm máu để bệnh nhân ổn định sau đó. Biến chứng chảy máu muộn hoàn toàn có thể xảy ra, chính vì vậy, luôn hẹn bệnh nhân tái khám khi có dấu hiệu bất thường là rất cần thiết.

BIẾN CHỨNG THỦNG SAU CẮT POLYP ĐẠI TRÀNG

Thủng đại tràng là biến chứng nguy hiểm nhất của kỹ thuật cắt polyp đại tràng qua nội noi. May mắn thay, biến chứng này rất hiếm khi sảy ra, và nếu có thường do lỗi kỹ thuật. Một lỗ thủng lớn sẽ được chỉ định phẫu thuật ngay tránh tiến triển thành viêm phúc mạc. Điều trị bảo tồn với kháng sinh phổ rộng và nghỉ ngơi tại giường có thể áp dụng với các trường hợp lỗ thủng bé và đại tràng chuẩn bị sạch. Tiên lượng tốt nhất nếu bề mặt lỗ thuảng được khâu kín bằng các kẹp clip qua nội soi ngay khi bị thủng. Đau bụng thường do khí tự do trong phúc mạc, nếu nhiều cần có thể chọc dưới da để dẫn lưu bớt khí. Bệnh nhân cần được theo dõi sát và thăm khám 1h/lần xem có dấu hiệu viêm phúc mạc không, bởi nếu có sẽ chỉ định mổ cấp cứu ngay tức thì.

Thủng thành đại tràng sau cắt 1polyp cuống ngắn cạnh 1 nếp gấp niêm mạc. Nguyên nhân do siết lọng điện vào nếp niêm mạc khuất sau polyp. Chính vì vậy, việc quan sát kỹ cấu trúc giải phẫu xung quanh polyp rất quan trọng, tiêm dưới niêm mạc bằng nước muối sinh lý hoặc adrenalin giúp nâng cao chân polyp, tách polyp ra xa niêm mạc đại tràng kèm bơm hơi đủ căng là rất cần thiết

Thủng đai tràng sau cắt 1 polyp có cuống dài. Polyp được cắt sai ở vị trí sát chỗ bám của cuống polyp vào thành ruột, không để chừa 1 đoạn cuống polyp nào. Thủng tiến triển sau đó 1 thời gian do tổn thương nhiệt lan xuống các lớp sâu hơn của thành đại tràng

Thủng đại tràng sau cắt một polyp đại tràng không cuống. 1 nếp niêm mạc bị siết vào lọng điện do bơm hơi chưa đủ căng, tiến hành đốt và cắt polyp mà không nâng cao polyp hơn bề mặt niêm mạc xung quanh.

Xử lý biến chứng thủng đại tràng sau cắt: với vết thủng nhỏ, 1 clip được kẹp để khép mép vết thủng sát nhau. Với vết thủng lớn hơn, yếu tố chính quyết định khả năng can thiệp qua nội soi thành công là ranh giới vết thủng rõ, bờ sắc, gọn. Lớp cơ sẽ được kẹp clip đầu tiên để kéo lớp niêm mạc lại gần nhau, sau đó rìa niêm mạc sẽ được kẹp bằng clip để khép kín vết thủng